«O cambiamos el sistema o puede desaparecer en diez años»

S. Calleja (Ical)
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Pocos meses después de su llegada a la Consejería de Sanidad, Verónica Casado avanza una reordenación global del modelo hospitalario que pasa por impulsar teleasistencia, alianzas y trabajo en red

«O cambiamos el sistema o puede desaparecer en diez años» - Foto: Eduardo Margareto

Aterrizó en la Consejería de Sanidad con el reto de romper con el continuismo y mejorar la organización. Aunque está convencida de las virtudes y de que lo demostrará, su plan para reordenar la Atención Primaria en el medio rural ha sido el primer paso y ha levantado ampollas. Observa la reacción como el «síndrome de resistencia al cambio», y avanza que no será el único. El departamento de Verónica Casado trabaja ya en un «ambicioso» plan de atención continuada, emergencias y urgencias hospitalarias; en uno para la primaria del medio urbano y en una reordenación global del modelo hospitalario, aún en ciernes, que pasa por alianzas entre centros y mucho trabajo en red, también en teleasistencia. 


Le han sobrado 100 días para levantar ampollas. ¿El plan de reordenación de la Atención Primaria en el medio rural, hasta qué punto mejora la prestación para garantizar la sostenibilidad?
Tanto el Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria, publicado por Ministerio, como las conclusiones del grupo de trabajo autonómico que se creó para redefinir la Atención Primaria en Castilla y León indican que había que hacer una reordenación. Llevamos más de 35 años con una que pudo dar respuesta, pero que hoy, con la dispersión, el envejecimiento, la despoblación y las patologías crónicas, indica que tenemos que hacer algo, y hacerlo rápidamente. Las tendencias demográficas y el déficit de profesionales obligan a dar estabilidad.


¿Esto se garantiza con los consultorios rurales de agrupación (CRA)?
Es una estructura intermedia que permite mejor dotación clínica y conexión informática, utilizar las tecnologías con mayor seguridad y conectar a la red de Sacyl para acceder a la historia clínica de Primaria y Especializada, y también una relación más cercana con el hospital, incluso con conexiones entre centros. Además, rompe la soledad del profesional, que comienza a trabajar en un mini equipo. Implica tener consultas para la zona de influencia todos los días; que los profesionales tengan tiempo para actividades comunitarias, de docencia o formación, y asistencia directa a toda la población. Esto no quita que hagan rutas, similares a las actuales, pero con cita previa. Hoy en las 25 horas clínicas que está haciendo un médico, 15 se las pasa conduciendo y diez horas atendiendo los consultorios. Esto disminuye la eficiencia del sistema.


¿Incide en la cita previa?
Queremos garantizar la asistencia en el consultorio de proximidad a demanda, pero que el médico no tenga que ir cuando no haya demanda. La cita previa permite al profesional organizar y programar. Lo ideal es que parte de las consultas sean espontáneas, pero también concertadas, como puede ocurrir con la revisión periódica de un paciente diabético, tanto médica como de enfermería. La enfermería, además, tiene un papel fundamental en el medio rural, donde los pacientes son crónicos y pluripatológicos necesitan, sobre todo, cuidados. Pero de ninguna manera esto quiere decir que vayamos a sustituir médicos por enfermeras. Estarán mejor organizados y cada uno haciendo su papel.


¿El modelo del CRA se va a implantar en todo el territorio? ¿Qué fechas barajan?
No se va a poner en todas las zonas básicas de salud, porque hay muchos equipos de Atención Primaria que ya han organizado la cita previa y la manera de abordar a sus pacientes. Hay otros que por dispersión no lo han podido hacer. Aquí es donde lo vamos a plantear, con un análisis zona a zona y escuchando a los protagonistas, a pacientes y profesionales, que es lo que estamos haciendo con el proyecto piloto. La idea es que a mitad de legislatura esté el diseño del mapa completo y a finales, funcionando. El plan en Aliste se va a probar a lo largo del invierno y el verano, para luego evaluarlo y tomarlo como experiencia para el resto del territorio.


Lo cierto es que el proyecto ha generado mucho rechazo.
No se quiere escuchar, y cuando no se quiere escuchar, pues no se escucha. Quiero tener la oportunidad de ponerlo en marcha y de demostrar que funciona. El plan piloto tiene tres etapas: una de diseño, que esta próxima semana, probablemente, acabaremos; la puesta en marcha y la evaluación. Vamos a ver qué sucede y si el modelo funciona como creemos que va a funcionar, va a ser extensible. Y tiene que funcionar; no deja de ser un recurso que da estabilidad al sistema. Si tenemos una zona que tiene tendencia a concentrase porque se está despoblando, que tiene siete habitantes, siempre tendremos una estructura. Si por el contrario crece, siempre estará también el consultorio de proximidad, porque no lo hemos quitado. 


Con estas virtudes, ¿por qué se está cuestionando hasta el extremo el proyecto?
Es curioso, por una parte el sector te dice ‘no se pueden seguir manteniendo las cosas así, esto es insostenible, es insoportable’, pero cuando haces el más mínimo cambio -que esto es un marco, que lo vamos a estudiar zona a zona- se genera... Es el síndrome de resistencia al cambio. Siempre pongo el mismo ejemplo: el sistema MIR está absolutamente extendido, todo el mundo lo quiere y valora y dice que ha sido una de las mejores cosas que han sucedido en este país. Cuando se puso en marcha, hubo unas manifestaciones feroces. Siempre que pones en marcha cualquier sistema, puede haber rechazos por miedo y desconocimiento, y a veces algunos que no sabes por qué.


¿Es de las que opina que la sanidad se defiende con cambios, que el inmovilismo la condena al fracaso?
No es una opción no hacer. No he cambiado mi vida de dedicarme a la profesión que más me gusta en el mundo, a ser docente, de estar en la Facultad de Medicina, a tener residentes y ayudarles a formarse, para estar en un sitio en el que no hagamos nada. He venido aquí con la seguridad de que o hacemos cambios en el sistema, en un sistema con déficit de financiación y de profesiones, o lo organizamos, o en cinco o diez años el sistema, tal y como lo conocemos, puede llegar a desaparecer. He sido siempre muy reivindicativa, y en el momento en el que el doctor Igea me dijo ‘quiero que formes parte de mi proyecto; quiero trabajar por el sistema sanitario público, y darle estabilidad e introducir reformas’, evidentemente, me convenció. He venido a hacer cosas.


Otra cosa no, pero el sector sanitario se ha mostrado en los últimos años reacio a todo cambio: nuevo mapa de profesionales, unidades de gestión clínica, gestión enfermera a la demanda… ¿Confía en contar con el sector para avanzar en esta reordenación?
Confío en contar con el sector, a pesar de que pueda haber voces que dicen que no. El Colegio de Médicos de Valladolid me apoya; las tres sociedades científicas de Atención Primaria nos apoyan y, evidentemente, vamos a seguir explicando hasta que se entienda bien el proyecto. Otra cosa no habremos hecho más que explicar, mandar documentos, e intentar ser transparentes.


El modelo también se agota en el medio urbano. En cinco años cuelgan la bata 600 médicos; no hay reposición y formar a un facultativo cuesta unos once años de media. ¿Ha estallado la tormenta perfecta?
Estamos a tiempo de solucionarlo; la reforma es global. Si organizamos bien el medio rural, habrá menos necesidad de médicos de área, y parte ellos pueden pasar a los equipos de Primaria. También, vamos a tener un concurso abierto y permanente, y concursos oposiciones con una periodicidad bastante mayor a la que ha habido hasta ahora. Ya estamos en la estrategia de formar muchos más médicos de Familia y de fidelizarlos. Queremos ampliar los centros de formación, y los centros de salud rurales pueden serlo. Nunca te enamoras de lo que no conoces; y si conozco el medio rural, probablemente quiera seguir trabajando en él. Todos estos planes de intentar formar más médicos, incrementar la capacidad docente de las unidades; pedir al Ministerio de Sanidad que todos los procesos de homologación se reactiven y se activen más... Estamos haciendo constantemente estrategias para intentar tamponar lo que puede suceder en cinco o diez años, la pérdida de un 25 a un 50% de los médicos de Familia.


Acaba de aludir a los médicos de área, ¿se ha solventado ya su situación?
En algunas provincias, como Burgos, se integró a parte de los médicos de área en los equipos urbanos. Ha permitido disminuir los ratios, que estaban en 1.600-1.700 pacientes. Se va a integrar a los que quieran, pero hay muchos que quieren seguir siendo personal de área y trabajar en atención continuada, donde también estamos con un plan de atención continuada, emergencias y urgencias hospitalarias, ambicioso y muy necesario para esta Comunidad, que no tardará en ver la luz. Al tener tanta dispersión de población, hay que ver dónde tienen que estar las umes, las uvis, el helicóptero... 


Volviendo al medio urbano, ¿se van a redefinir competencias y contenidos?
Necesitamos el desarrollo de competencias avanzadas y de la eficacia de nivel, y aumentar su capacidad de resolución que pasa por mejor organización interna para hacer más atención a domicilio, más intervención comunitaria, más cuidados paliativos... Estamos valorando la gestión enfermera a la demanda y desarrollar más su perfil profesional; avanzar en los sistemas de información, y que los profesionales tengan herramientas para conocer sus áreas de mejora. Hemos puesto en marcha la nueva cartera de servicios, y queremos mayor acceso a pruebas complementarias como la retinografía, una ecografía, la dermatoscopia. No lo podemos tener en los 3.662 consultorios, pero sí en los centros de salud y en los consultorios de agrupación. También, vamos a apostar por la teleasistencia; que estés con un paciente que te preocupa y puedas conectar con el especialista del hospital y te ayude. Hay intervenciones que se hacen desde Nueva York con un equipo en España. Nunca va a sustituir, pero sí va a ser una herramienta absolutamente complementaria.


Esta apuesta por las tecnologías tiene su coste, y la hace en un escenario sin presupuestos y con una deuda 830 millones.
Hay cosas en las que nos podemos permitir invertir, porque sabemos que a medio y largo plazo van a ser muy eficientes. Si consigo con una consulta no presencial resolver el problema de una persona, le estoy evitando desplazamientos. Espero que haya más presupuesto en Sanidad, es una demanda que hago todo el tiempo. Tenemos un Ferrari de sistema sanitario, somos los segundos en Atención Primaria, estamos entre los cinco primeros del mundo y tenemos el país más sano del mundo en el informe Bloomberg del año 2019, pero necesita gasolina y que le demos un poco de vidilla. Y esto pasa por aumentar el techo de financiación, y que se tenga en cuenta que Castilla y León tiene unas características muy específicas y eso cuesta dinero. Quiero que nuestros pacientes del medio rural tengan una Atención Primaria de primera calidad, pero esto necesita de una financiación autonómica específica.


Aboga por un pacto autonómico por la sanidad, del que se han apartado, de momento, PP y Podemos, ¿confía en que llegue a buen puerto?
Tenemos una sanidad que se merece que nos sentemos a hablar; que se merece un pacto. La población no quiere que nos estemos pegando, sino que digamos ‘tenemos necesidad de financiación, de planificación y ordenación; necesitamos profesionales...’ Y si no estamos de acuerdo, deliberemos, pero sentémonos a hablar. No hago más que pedirlo desde el minuto cero en que me he sentado en esta Consejería. Es absolutamente necesario que nos pongamos todos de acuerdo -políticos, fuerzas sociales y profesionales-, que hablemos el mismo discurso. Coincidimos en el diagnóstico, pues ya que somos médicos vamos a poner el tratamiento. Seguiré avanzando con quienes quieran avanzar conmigo; pero me gustaría que todas las fuerzas políticas pusiéramos en el centro del debate a la persona, que necesita de un sistema sanitario en el que tenemos que estar todos de acuerdo. 


¿La necesidad de mejoras urgentes para garantizar la viabilidad del sistema también obligan a repensar el actual modelo hospitalario, hacia dónde debe caminar?
He empezado por la atención primaria rural, seguiré por la urbana, seguiré por la continuada y las urgencias y las emergencias hospitalarias, pero el hospital me importa sobremanera. Que esté organizando desde la base es porque tiene que sustentar todo el edificio. Quiero que todos los hospitales tengan el mismo sistema de historia clínica, la misma informatización, porque necesitamos la conectividad; catálogos y carteras de servicios similares según niveles. Todo esto lo tenemos que homogeneizar. No creo en la competitividad entre hospitales, creo en la complicidad, que trabajen juntos para mejorar la salud de la población. 


¿Vamos a asistir a un nuevo modelo del sistema hospitalario, con centros trabajando en red, donde los grandes apoyen a los pequeños?
Exacto, y que los pequeños se puedan beneficiar de la docencia, formación e investigación que se haga en los grandes. Que todo sea más permeable. Al igual que me interesa que los centros de salud rurales sean docentes, me interesa mucho que los comarcales sean centros docentes, porque no se ama lo que no se conoce. Integrar en la red de formación a todos los comarcales nos beneficia porque conoces el espacio y te puedo fidelizar y, dos, porque es una medicina muy polivalente. Es una apuesta por formar más médicos y hacerlo donde los necesitamos y para las especialidades que necesitamos. Se trata, con esquemas básicos, de la complicidad, en lugar de la competitividad; las alianzas estratégicas e intentar trabajar más en red tanto en formación, como en investigación, como en asistencia. Partiendo de esta premisa, haremos un desarrollo por hospitales, por provincias. 


¿Puede suponer que un paciente de Ávila sea atendido por videoconsulta por un especialista de un hospital de Valladolid?
Es romper un poco, y no tener miedo. La rueda hace muchos años que existe y fue un avance fundamental, la tecnología también lo es. No puede aplicarse a todas las especialidades, hay cosas que las tienes que ver de cerca, pero otras las puedes ver sin necesidad de hacer un desplazamiento importante. Hay varios proyectos, como el del anillo radiológico, no sólo para poder ver las placas, sino que un TAC hecho en Ávila sea informado por un radiólogo de Salamanca. Todas esas cosas las podemos hacer y las tenemos que hacer. 


Las traídas y llevadas listas de espera. ¿Se ha abierto una investigación para saber si se manipularon?
Las irregularidades las hay, pero no son irregularidades punibles. Se han podido dar porque se centró mucho la atención en una determinada parte de la lista de espera quirúrgica y estructural, que es de lo que habla el Real Decreto. Esa lista de espera estaba ahí, y podía estar cumpliendo criterios adecuados, pero estaba creciendo la lista de espera no estructural. Hemos querido aflorar todo. Creer que alguien hace maquillaje aposta es muy difícil de demostrar; a veces no están bien definidos los criterios, son entendidos e interpretados de diferente manera... Estamos trabajando en ver cómo está de verdad, y en establecer criterios homogéneos de tratamiento de los datos para que todos entendamos lo mismo. Habrá medidas correctoras estructurales, por déficit de profesionales, y otras organizativas, y seguiremos con el plan Perycles. Las listas de espera quirúrgicas habían conseguido un buen nivel, y tenemos que seguir intentando mejorar un poco y trabajar con la lista de las consultas.